病例基本信息

男性患者，44歲。

2019年外院內(nèi)分泌科就診史：確診原酮，行右腎上腺腫瘤切除術(shù)

主訴：血壓升高6年，低血鉀3年，2019年6月于外院內(nèi)分泌科住院治療。

現(xiàn)病史:

患者6年前（2013年）體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高（最高170/110 mmHg），無頭暈、頭痛、胸悶癥狀，當(dāng)?shù)赜柘醣降?span id="d0gwqct" class="keyword">平控釋片治療（血壓控制140-150/90-100 mmHg)。3年前（2016年）發(fā)現(xiàn)低血鉀（2.5mmol/L），曾間斷口服lǜ 化鉀治療。1年前（2018年）出現(xiàn)雙下肢乏力，血壓140-150/80-90 mmHg，調(diào)整為厄貝沙坦（150mg，qd）聯(lián)合左氨lǜ 地平（2.5mg，qd）治療，血壓仍欠佳。以“高血壓病因待查”收入外院內(nèi)分泌科。

家族史、個(gè)人史：

均無特殊。

查體：T 36.3℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 140/93 mmHg，H 164cm，W 70kg，BMI 26 kg/m2，其他器官查體未見異常。

檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐92.4 umol/l，尿酸：551.93 umol/l，eGFR 69.9 ml/min·1.73m2；血鉀2.53 mmol/l；24h尿鉀：42.34 mmol/l（參考<25）；動(dòng)脈血?dú)猓捍x性堿中毒（PH 7.44）。

心電圖：不完全性右束支阻滯，ST-T改變；心臟彩超：心尖部左室壁增厚；頸動(dòng)脈彩超：左頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚；腹部彩超：脂肪肝；眼底：A:V為1:2，動(dòng)靜脈交叉壓迫征（+），視網(wǎng)膜未見出血、滲出。

動(dòng)態(tài)血壓：舒張壓、收縮壓均升高。

血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）篩查和卡托普利試驗(yàn)：

皮質(zhì)醇、ACTH、24h尿皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、兒茶酚胺：未見異常。

腎上腺CT（平掃+增強(qiáng)）：雙腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者位于右側(cè)，大小約19*15mm，輕度強(qiáng)化；左腎上腺增粗。

診斷：

高血壓、低鉀血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱：原醛癥）。

治療方案：

內(nèi)分泌科：螺內(nèi)酯（40mg，tid）、左氨lǜ 地平（5mg，qd）。

泌尿外科：右腎上腺腫瘤切除術(shù)。

2022年外院心血管科就診史：右腎上腺腫瘤切除術(shù)后3年，因急性心梗植入支架

患者因“反復(fù)胸悶半月”入院，確診急性非ST段抬高型心肌梗死，冠脈造影提示左前降支狹窄90%，植入2枚支架。

血壓：160/100 mmHg；血鉀3.08 mmol/l；未查醛固酮、腎素。

2022年外院心血管科就診史：右腎上腺腫瘤切除術(shù)后4年

患者因“陣發(fā)性胸悶1年”入院，調(diào)整高血壓用藥：阿齊沙坦（40mg，qd）、硝苯地平控釋片（30mg，qd）、阿羅洛爾（10mg，bid）；調(diào)整冠心病用藥：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀。

血壓138/98mmHg、血鉀2.79mmol/l，eGFR 52.15  ml/min·1.73m2；未查醛固酮、腎素。

頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均增厚。

2024年3月外院就診史：雙側(cè)腎上腺異常

患者因“高血壓、低血鉀”就診，復(fù)查腎上腺增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴不規(guī)則增粗（最厚處13mm），考慮增生。

2024年5月本院門診就診：右腎上腺腫瘤切除術(shù)后5年，使用依普利酮優(yōu)化用藥方案

患者就診時(shí)用藥：硝苯地平控釋片（30mg，qd）、特拉唑嗪（4mg，qd）、螺內(nèi)酯（20mg，tid）、lǜ 化鉀（1000mg，tid）。

患者自述出現(xiàn)乳腺脹痛、性功能下降。

血壓 180/108 mmHg，心率 106次/分（家庭自測血壓160/100 mmHg左右）；血鉀3.7 mmol/L；立位醛固酮465 pg/ml，立位腎素9.26 (μIU/ml)，ARR 50.2（參考<20）。

復(fù)查腎上腺PET-CT：右側(cè)腎上腺部分切除術(shù)后，左側(cè)腎上腺見多個(gè)結(jié)節(jié)狀稍低密度影，較大者位于腎上腺內(nèi)側(cè)支，大小約11*11mm，SUVmax 7.2（左側(cè)腎上腺SUVmax 4.1），肝臟SUVmax 2.3。

原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)結(jié)果（PASO）研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評估：臨床預(yù)后未緩解、生化預(yù)后未緩解。

診斷：特發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱：特醛癥）難治性高血壓+低血鉀（原醛術(shù)后）、高血壓并發(fā)癥（心、腎、眼底、血管）、冠心病+支架術(shù)后、代謝性疾病（超重、高尿酸、高血脂、脂肪肝）

調(diào)整治療方案：依普利酮（50mg，bid）、硝苯地平控釋片（30mg，qd）、厄貝沙坦 （150mg，qd）。

一個(gè)月后隨訪結(jié)果：家庭自測血壓140/95 mmHg左右；乳房脹痛消失，性功能明顯改善；肌酐113 umol/l，尿酸：486 umol/l；醛固酮：547.69 pg/ml，腎素30.08 pg/ml，ARR 18.21；血鉀4.13mmol/l。

用藥分析及用藥思辨

用藥分析:

此例難治性高血壓+低血鉀患者5年前診斷為原醛癥，且術(shù)前未進(jìn)行疾病分型，僅使用CT（平掃+增強(qiáng)）檢查行右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后5年，臨床及生化預(yù)后均未緩解，于我院行PET-CT確診特醛癥。在制定用藥方案時(shí)，根據(jù)各項(xiàng)指南共識可知1,2，特醛癥的藥物治療首選醛固酮受體拮抗劑（MRA）類藥物，包括螺內(nèi)酯和依普利酮。但由于螺內(nèi)酯是一種非選擇性甾體類MRA，對MR的選擇性差，與雄激素受體/孕酮受體也能緊密結(jié)合，因此患者常會(huì)出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、勃起功能障礙以及女性月經(jīng)不調(diào)、突破性出血等性激素相關(guān)不良反應(yīng)，患者依從性較低。依普利酮是一種新型的高選擇性甾體類MRA，相比螺內(nèi)酯，它提高了對MR的選擇性，可精準(zhǔn)拮抗MR，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，患者的用藥依從性更高，且療效確切。指南也建議在使用螺內(nèi)酯出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)之后，可用依普利酮優(yōu)化用藥策略。

此外，依普利酮是唯一具有明確高血壓適應(yīng)證的MRA，經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)依普利酮對原醛癥患者具有良好的降壓作用，還可聯(lián)合多類藥物治療，其效果優(yōu)3。而且依普利酮還可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和動(dòng)脈硬化，降低靶器官損害，改善原醛患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度4,5。

基于上述分析，由于本病例患者已在使用螺內(nèi)酯期間出現(xiàn)乳腺脹痛、性功能下降，且其血壓長期控制不佳，伴發(fā)多種高血壓并發(fā)癥。因此，使用依普利酮逐步替代螺內(nèi)酯是合適的用藥優(yōu)化方案。調(diào)整用藥一個(gè)月后，患者血壓降至正常水平，乳房脹痛消失，性功能明顯改善。

臨床思辨:

原醛癥分型復(fù)雜，建議術(shù)前完善必要的分型檢查后再行手術(shù)治療（如AVS、68Ga-Pentixafor-CXCR4 PET/CT等），不能僅靠腎上腺CT決定手術(shù)部位，而且指南推薦行單側(cè)腎上腺全切，若僅做部分切除，可能遺留CT不可見病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。對于術(shù)后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的患者，長期藥物治療期間需要關(guān)注螺內(nèi)酯的副作用，必要時(shí)應(yīng)積極使用依普利酮，來避免副作用的出現(xiàn)。

小 結(jié)

中年男性患者，病程長，原醛術(shù)后仍為難治性高血壓+低血鉀，且有高血壓并發(fā)癥（心、腎、眼底、血管），螺內(nèi)酯治療后出現(xiàn)乳腺脹痛、性功能下降等不良反應(yīng)，換用新一代MRA依普利酮后1個(gè)月，患者乳房脹痛消失，性功能明顯改善，血壓控制較好。由此可見，依普利酮可作為此類患者的優(yōu)選方案。

參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(2020版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(9):727-736.

2.中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟. 原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2022,38(7):555-557.

3.Karagiannis A, et al. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(4):509-515.

4.Kishimoto S, et al. J Hypertens. 2019 May;37(5):1083-1095.

5.Matsuda Y, et al. Endocr J. 2016;63(3):249-55.

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