2024年11月7-10日，第35屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會(huì)（AHS 2024）在北京隆重召開。在第35屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)暨亞洲心臟大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，我們邀請(qǐng)到了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的牟建軍教授，就難治性高血壓（RH）診療現(xiàn)狀、防治策略及依普利酮在RH管理中的應(yīng)用價(jià)值等話題進(jìn)行了精彩分享，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

醫(yī)脈通：隨著對(duì)高血壓管理認(rèn)識(shí)的深入，RH越來越受到關(guān)注。您能否為我們介紹一下，臨床上如何界定RH？目前RH的臨床管理方面主要面臨哪些挑戰(zhàn)？

首先要明確一下RH其實(shí)不是一個(gè)疾病的診斷名稱，它是一個(gè)管理學(xué)的概念。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南共識(shí)，RH具體是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，在排除繼發(fā)性高血壓后，可稱為RH。

目前，RH的臨床管理還存在以下幾個(gè)問題。首先，在治療反應(yīng)方面，RH患者往往對(duì)降壓藥物治療反應(yīng)較差或較弱，使用一種兩種，甚至三種降壓藥仍然不能使患者血壓得到良好的控制。同時(shí)，由于醛固酮的過度分泌以及醛固酮受體的高度激活，影響了RH患者對(duì)降壓藥物的反應(yīng)性。其次，RH臨床情況復(fù)雜，其病因是多方面和多因素的，且其病理生理機(jī)制也很復(fù)雜。此外，基于RH患者的臨床特點(diǎn)和病理生理機(jī)制的復(fù)雜性，這類患者在降壓藥物選擇方面有其特殊性，比如需要聯(lián)合應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療。最后，在RH患者的管理中長(zhǎng)期隨訪評(píng)估也非常重要，通過長(zhǎng)期隨訪評(píng)估，調(diào)整用藥從而提高患者長(zhǎng)期治療依從性。

醫(yī)脈通：請(qǐng)您介紹一下有哪些因素可能導(dǎo)致RH誤判或漏診？我們應(yīng)該如何提高RH診斷的準(zhǔn)確性？

在臨床中，RH大約占高血壓患者的10%左右，即10個(gè)高血壓患者就存在1例RH。在臨床實(shí)踐中，如何準(zhǔn)確診斷RH是我們面臨的挑戰(zhàn)之一，誤判或漏診導(dǎo)致患者血壓得不到長(zhǎng)期的管理。因此，對(duì)RH應(yīng)該有規(guī)范的、系統(tǒng)的篩查診斷，防止RH的漏判或誤判。

首先，應(yīng)規(guī)范血壓測(cè)量，使用正確的測(cè)量技術(shù)，包括診室血壓測(cè)量、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)，通過規(guī)范的血壓測(cè)量才能夠精準(zhǔn)的診斷、篩查和排除白大衣型高血壓、清晨高血壓和夜間高血壓等特殊類型高血壓。此外，臨床中部分高血壓患者降壓藥物的聯(lián)合方式和種類不合理，不規(guī)范導(dǎo)致患者血壓難以控制在目標(biāo)水平，從而形成RH，且持續(xù)的血壓不達(dá)標(biāo)，給患者心腦血管和靶器官帶來不良損害。第三，高血壓是一種生活方式性疾病，不良的生活方式如超重肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食、吸煙飲酒以及心理不平衡等也會(huì)影響血壓水平。

醫(yī)脈通：根據(jù)最新的指南和共識(shí)，目前針對(duì)RH患者的治療策略有哪些？MRA在其中扮演怎樣的角色？

目前針對(duì)RH患者的治療策略主要包括生活方式的改善、藥物治療和介入微創(chuàng)治療。其中生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)建立健康的生活方式，并持之以恒。在藥物治療方面，應(yīng)遵循指南和共識(shí)，采用合理的藥物聯(lián)合治療方案，通常包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）、鈣通道阻滯劑（CCB）和噻嗪類利尿劑的三聯(lián)療法。對(duì)于需要第四種降壓藥物的患者，可以考慮MRA。首先，從RH的病因機(jī)制和臨床病理生理特點(diǎn)來看，使用MRA治療RH是合理的。其次，一系列大型臨床研究均證實(shí)，在A+C+D的基礎(chǔ)上，聯(lián)合MRA可顯著降低RH患者收縮壓、舒張壓，提高血壓控制率和達(dá)標(biāo)率。

目前臨床上有高血壓適應(yīng)證的MRA藥物主要是螺內(nèi)酯和依普利酮。螺內(nèi)酯是一種非選擇性甾體類MRA，對(duì)MR的選擇性差，與雄激素受體/孕酮受體也能緊密結(jié)合，因此患者常會(huì)出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)等性激素相關(guān)不良反應(yīng)，患者依從性較低。依普利酮是一種新型的高選擇性甾體類MRA，可有效的抑制鈉水潴留，降低血壓的同時(shí)，還能抑制由于鹽皮質(zhì)激素受體的活化所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮功能受損和心肌血管、腎臟組織纖維化。因此，在A+C+D的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用依普利酮可有效降低RH患者收縮壓和舒張壓水平，從而提高降壓治療的達(dá)標(biāo)率。其次，依普利酮還可抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)和心肌血管組織纖維化。另外，作為一種新型的高選擇性甾體類MRA，依普利酮可精準(zhǔn)拮抗醛固酮受體，男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)發(fā)生率非常低，是一種非常有效且安全的治療高血壓藥物。

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